摘要

背景：

淋巴瘤是常见的纵隔肿瘤之一，包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。纵隔肿瘤除淋巴瘤外，均以外科治疗为主，而淋巴瘤则首选放化疗。由于淋巴瘤与其他纵隔肿瘤的治疗策略截然不同，治疗前准确诊断淋巴瘤是至关重要的。然而从影像学上诊断淋巴瘤仍较为困难，即使穿刺活检也存在一定的假阴性可能。错误的诊断可能导致不必要的淋巴瘤切除发生并可能会对患者预后造成影响。我们报道了一例活检假阴性胸腺淋巴瘤手术切除的罕见案例。

案例介绍：

一名25岁男性患者体检时胸部CT扫描中偶然发现前纵隔肿物。为进一步明确诊断，患者在外院行穿刺活检，病理结果为胸腺瘤。为进一步治疗，患者至我院胸外科住院。入院后完善各项检查，增强CT扫描显示前纵隔不规则团片状不均匀强化影，较大横截面约61*30mm，内可见片状无强化稍低密度影，病灶边界欠清晰，纵隔内未示明显肿大淋巴结影。考虑到病灶较大和影像学表现以及穿刺活检结果，我们决定行机器人辅助胸腔镜下胸腺扩大切除术。术中探查发现胸腺肿大，椭球形，约6cm，边界尚清。完整切除胸腺组织，并切除部分心包。术后病理及免疫组化证实为霍奇金淋巴瘤结节硬化型。患者出院后至血液科行ABVD方案化疗。化疗两个周期后，复查PET-CT显示患者双侧颈部、右颌下区、双侧肺门及双侧腹股沟区稍大淋巴结影，FDG摄取增高，左侧髋臼局部骨质破坏伴代谢增高，考虑淋巴瘤浸润。患者病情较前进展，于是调整治疗方案为PD-1单抗联合ICE方案继续化疗三个周期。化疗结束后，复查PET-CT显示双侧颈部淋巴结缩小、代谢减低，其余变化不明显。

结论：

对于前纵隔内的淋巴瘤和胸腺瘤，CT扫描有时不易鉴别。PET-CT可以被选择作为一种较CT更为准确可靠并且能从整体上评价病变的影像学方法来鉴别胸腺瘤和淋巴瘤。穿刺活检是诊断淋巴瘤的“金标准”，但应当充分考虑到假阴性的可能。穿刺活检时应当选准穿刺部位，多点穿刺。如果临床及影像学提示为淋巴瘤，而穿刺活检结果为胸腺瘤，则需反复评估影像学结果并施行二次穿刺。同时，淋巴瘤的首选治疗方式仍是放化疗。对于位于胸腺的淋巴瘤，手术虽能完整切除胸腺，但是否影响预后仍存在争议。本案例中手术对患者预后似乎并无正向作用，但有研究表明术后放化疗同样可以显著改善生存结果。因此对于误诊行手术切除的淋巴瘤，术后应积极放化疗。但不论如何，在治疗此类病例时仍需要完善治疗前的综合检查，以提高诊断率，并避免因误诊而造成不良影响。