一、病例摘要

患儿男，12岁，主因松果体混合性生殖细胞瘤术后10个月并6周期化疗后言语减少、肢体运动功能障碍及二便障碍1月余，要求行康复治疗。患儿于10个月前因头痛（以顶部、双颞部为著，呈阵发性）、恶心、视物模糊、重影，伴恶心、呕吐，非喷射性，到当地儿童医院就诊并查头部MRI考虑松果体占位伴钙化出血（松果体区三脑室后方占位，大小约2＊1.6＊1.4cm，四叠体上缘受累），检测肿瘤标志物AFP 97ng/ml，3天后行松果体病变切除术，病理考虑生殖细胞肿瘤，以畸胎瘤成分为主，不除外混合性生殖细胞肿瘤。术后1天，患儿突发意识不清，呼吸不规则，双侧瞳孔散大，经积极抢救生命体征恢复。查头CT出现梗阻性脑积水，12天后行脑室外引流术及脑室腹腔分流术。一个月后由神经外科转入血液科规律给予EP/IE方案交替化疗6周期，今年1月6日为行放疗入我院放疗科。期间就诊神经肿瘤联合门诊，考虑患者术后存在失联合综合征，处于恢复阶段，尝试对症治疗。遂行康复及高压氧治疗。

二、功能评定

1.徒手肌力评定（MMT）：双上肢肌力3+级，双下肢肌力3-级。

2. 改良Ashworth：四肢肢体肌张力0级，无肌张力增高。

3.ADL评估：进食（5）洗澡（0）修饰（0）穿衣（5）控制大便（10）控制小便（10）（0）如厕（5）上下楼梯（0）床椅转移（0）（5）平地行走（0）总分：35分，重度依赖。

患者仰卧位，肢体活动差，不能独立站立，神清，可简单对答，言语减少，吞咽功能可，反应力和定向力正常。

三、康复诊断

1.松果体混合性生殖细胞肿瘤术后6周期化疗后。2.放射治疗

3.运动、言语功能障碍   4.日常生活活动能力障碍

5.社会参与能力障碍

四、康复目标

1.短期目标：（1）2周内肢体肌力增加到4级、实现站立位平衡2级。

            （2）改善言语表达能力。

（3）提高患者日常生活自理能力，从35分提高为60分。

2.长期目标：生活基本自理，回归正常学习生活。

五、治疗计划

1.高压氧治疗：压力2.0ATA，治疗时间120分钟，稳压吸氧60分钟。治疗时间：2h/次/天。

2.双下肢智能运动训练（MoTo）：改善患者肌力维持、增加关节活动度。治疗部位：双下肢，时间20min/次/天。

3.运动疗法：臀桥、床椅转移训练、适当进行肢体负重训练、站立训练；前臂旋前旋后、手指灵活性训练、腕背伸等。20min/次/天。

4.作业治疗：拧螺丝/母、绕珠训练等，提高手的协调性及灵活，30min/次/天。

六、治疗效果

治疗4天后评估：患者坐位，神清，可正确对答，四肢肌力4-级，

ADL提高到45分，日常生活中度依赖。因患儿因不能耐受在轮椅上进行治疗（高压氧2个小时，康复治疗半小时），治疗4此后停止，但父母治疗意愿积极，只能在病房进行适量锻炼，出院（2月10日）后也一直坚持进行康复锻炼，4月24日随访时，患儿已能自主进食，可与家人进行正常的沟通交流，并能自行扶墙站立及短距离行走。二便感觉及控制较前有所改善。粗评ADL达到55分。

七、讨论

松果体区肿瘤位于颅腔正中，又称“第三脑室后部肿瘤”。松果体区肿瘤位于脑干的上端，与中脑背盖区、四叠体、双侧丘脑枕部关系密切；手术切除常有并发症出现，如脑积水、颅内血肿、失联合综合征等[1]。失联合综合征多表现为缄默、双侧持握反射、双侧病理反射、失语症、失用症、交替出现局灶性癫痫、精神错乱或行为幼稚等[2]。本例患者在我科介入康复前查体表现有言语减少，双上肢肌力3+级，双手抓握能力差，双下肢肌力3-级，无法独自站立。双侧腱反射正常，四肢肌张力正常，双侧巴氏征（-），大小便失禁。ADL评估（35分）日常生活需要很大帮助，即患者的肢体运动功能、言语功能、日常生活活动能力及社会参与能力均有受损。根据功能障碍情况，给予：1.高压氧治疗，可以提高脑组织的氧含量和氧的有效弥散距离,改善脑代谢,并且能降低颅内压；通过抑制脑组织损伤后内源性毒性产物的生成,如氧自由基、一氧化氮,避免或减轻了自由基对神经细胞膜及其他生物膜损害，保护神经功能；可明显减轻血管源性脑水肿,改善脑组织供氧,使变性坏死神经元数目减少；亦可减轻缺血细胞膜上的离子泵损伤，使细胞内外的离子分布趋于正常状态,保持细胞膜的稳定[3]。2.物理治疗及运动疗法，可以影响和促进大脑功能的重组，实现中枢神经功能重塑。大脑的可塑性理论和功能重组是早期康复的基础。神经系统可塑性对脑损伤后的功能代偿意义重大。康复治疗可以激发神经系统的可塑性及促进功能恢复。神经可塑性与脑损伤后的肌肉运动康复有关，包括建立新的神经连接，获得新功能以及损伤的修复。因此，通过物理治疗及运动疗法促进神经可塑性，对功能丧失的补偿十分重要[4]。

本患儿因不能耐受治疗，只在我科进行了数次康复治疗，尽管患者在病房及出院后仍进行康复锻炼，但如能规范进行康复训练及高压氧治疗，估计效果会更好。