背景与目的

  近二十年来，超声引导下的射频消融术（RFA）作为一种微创、有效的治疗方法已被广泛应用于甲状腺良性结节及甲状腺乳头状癌的治疗中。然而，在此过程中甲状腺结节射频消融的各种并发症也被相继报道。喉返神经热损伤 （RLNTI）作为其中最常见的主要并发症之一，将导致患者发生不同程度的声音改变，影响其预后。同时，如何避免RLNTI也成为甲状腺结节RFA中的一大难题。迄今为止， RLNTI的具体危险因素仍不明确，但鲜有研究聚焦于甲状腺结节RFA中喉返神经热损伤这一关键问题。因此，为进一步提高甲状腺结节RFA治疗的安全性，本文拟通过前瞻性大队列研究探索甲状腺良恶性结节RFA中喉返神经热损伤的相关危险因素，并尝试建立评估RLNTI风险的临床预测模型。

内容与方法

  前瞻性招募自2016年07月起于我院超声科两个独立介入治疗组中接受甲状腺良性结节及甲状腺乳头状癌RFA治疗的患者。在甲状腺良性结节组中，使用单因素分析对患者的临床资料、超声特征及消融参数等数据进行分析，随后采用二元逻辑回归分析确定与RLNTI有关的危险因素。在甲状腺乳头状癌患者中，依据两介入治疗组中样本量的大小，将患者分为建模组（样本量较大者）及验证组（样本量较小者）。首先在建模组中使用单因素分析及二元逻辑回归分析确定与RLNTI有关的危险因素并在此基础上建立预测RLNTI风险的临床模型。随后分别在建模组及验证组中对该模型的预测能力包括区分度及校准度进行内部验证及外部验证。最后，使用总体样本数据进一步评估该预测模型在整体患者中的区分能力及校准能力。

结果

  在甲状腺良性结节组中，共纳入542例患者（84.1%女性；中位数年龄32（32-46）岁）。3.9%（21/542）的患者于RFA术后合并声音改变。研究表明位于甲状腺中部的结节在RFA时具有较高的RLNTI风险（P=0.03），而结节的大小、超声特征、消融时间及能量等参数均与RLNTI无关（P>0.05）。

在甲状腺乳头状癌患者中，共纳入2387名患者及2734例PTC，其中建模组包括1632名患者（79.7%女性；平均年龄40±11岁）及1877例PTC。在建模组中，共47例患者发生RLNTI，其发生率为2.9%。研究发现肿瘤到气管食管沟的最短距离≤2.95mm（OR值，8.179；P=0.0001）、肿瘤位于甲状腺背侧（OR值，3.849；P=0.0008）以及消融能量>0.695 kcal（OR值，4.537；P=0.0001）是RLNTI独立危险因素。验证结果表明，在此基础上建立的预测模型具有较好的区分度，其在建模组、验证组及整体人群中的受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.877、0.901及0.886。在各组中该模型对于RLNTI的预测概率与其实际发生概率间具有良好的一致（P值均>0.05）。

结论

  在PTC射频消融治疗中，肿瘤到气管食管沟的最短距离≤2.95mm、肿瘤位于甲状腺背侧以及RFA消融能量>0.695 kcal与RLNTI独立相关。基于以上因素建立的临床模型具有较好的预测能力同时可为临床评估RLNTI风险提供一种科学方法。

  在甲状腺良性结节RFA中，当结节位于甲状腺中部时患者发生RLNTI的风险较高，而其他参数如结节的超声特征、消融能量等与RLNTI无明显相关性。