复旦大学附属眼耳鼻喉科医院  席淑新

本次讲题的内容围绕耳鼻喉科静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理展开介绍，涵盖防治背景、组织架构、管理制度、预案与流程、护理管理、患者宣教、培训与考核、信息化建设、管理成效等方面的内容。

VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是导致院内患者非预期死亡和围手术期死亡的重要原因。研究显示，对于合并多种高危因素的头颈肿瘤患者VTE发生率可达近20%，严重威胁患者生命，成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题，也是院内医患纠纷的常见原因。但VTE是一种可预防的疾病，早期识别VTE高危患者，积极有效的预防可显著降低其发生率，规范诊断和治疗可显著降低其病死率。而我国目前预防情况不佳，外科患者的预防率仅为11.8%，远低于发达国家水平。

在此背景下，国家从2008年首次发文，2010年纳入国家单病种管理，2011年纳入三级综合医院医疗质量管控目标，2018年建立全国VTE防治能力建设项目办公室，从2021年起连续3年纳入国家医疗质量安全十大改进目标。要求各医疗机构加强VTE规范预防，强化质控、提高VTE规范预防率，实现VTE早期预防，降低VTE发生率及致死率。

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院从2019年开始开展对住院患者进行VTE风险评估工作，随后由医务部牵头组织开展全院VTE防治管理工作。成立医院VTE防治管理委员会、VTE防治管理办公室及工作小组、VTE高风险科室防治管理小组，明确各部门职责。建立并修订VTE防治管理制度、制定住院患者VTE风险评估规范、制定VTE防治预防策略及措施，梳理DVT、PE诊断流程，建立适宜于医院的应急预案及流程。根据VTE风险评估分层结果、预防措施医嘱实施相应的VTE护理管理，开展多种形式VTE患者宣教。强化对全院临床医师、护士的VTE防治管理培训，以院周会、科主任例会等形式，对院级管理者进行VTE防治培训，以组织集中培训、月度培训、新员工入职等培训方式，对高风险科室医护人员进行培训并考核。结合信息化技术，将各类评估量表电子化、对各类VTE风险进行标识与提醒，并建立耳鼻喉科临床医生VTE智能临床辅助系统，结合院内制度与实际，设置关键环节提醒与临床决策提示，强化质控。逐步形成耳鼻喉科“医疗、护理、医技、信息、管理”多部门协作的防治管理模式，取得了显著的管理成效，基础预防率达100%，中高危患者药物和机械预防措施率达34.57%，累计DVT检出例数116例，无VTE患者死亡发生，有效保障耳鼻喉科住院患者的生命安全。