郑州大学第一附属医院  赵玉林

变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）是慢性鼻窦炎伴鼻息肉的表型之一。文献报告，AFRS的再次手术率和复发率显著高于鼻腔中央区变应性疾病，阿司匹林加重慢性呼吸系统疾病和非特异性慢性鼻窦炎伴鼻息肉。AFRS复发率高，给临床治疗带来挑战。需要进行综合治疗，以获得长期控制。

复发性AFRS的综合治疗主要包括以下3个方面。

（一）鼻内镜手术

与初发病例相同，复发病例的首选治疗仍为鼻内镜手术。手术目的是切除阻塞的息肉组织及增生的鼻窦病变黏膜，清除鼻窦内变应性黏蛋白以降低抗原负荷，恢复鼻窦正常引流，创造宽敞术腔以利长期随访及术后药物治疗。术中须修正鼻腔鼻窦解剖框架，去除残留的筛窦间隔，进行全鼻窦切除；对于多次复发的额窦病变患者，应行改良的Lothrop手术。

（二）常规药物治疗

术后辅以药物治疗是AFRS治疗体系的重要组成部分。AFRS术后治疗的常规药物包括：口服和局部糖皮质激素、口服和局部抗真菌药物、白三烯受体拮抗剂等。良好的预后取决于手术联合长期的药物治疗。

局部鼻内糖皮质激素在AFRS长期药物治疗中扮演重要角色，需要长期应用以达到维持控制炎症的效果。其具有剂量依赖性，在AFRS患者中，有专家建议鼻喷糖皮质激素增加到常用剂量的3倍以提高疗效。布地奈德混悬液可以鼻腔雾化或鼻腔冲洗，局部布地奈德混悬液治疗较鼻喷糖皮质激素用药剂量更大。除此之外，雾化治疗可改善术后患者鼻窦黏膜的药物分布。

术前给予口服糖皮质激素可减轻患者鼻部症状，改善手术视野；术后口服糖皮质激素有助于降低AFRS复发概率。长期使用糖皮质激素的全身不良反应（如诱发糖尿病等）值得引起重视。

口服抗真菌治疗可作为AFRS的选择之一，其主要目的在于减少鼻腔鼻窦的真菌变应原暴露。然而，几乎没有证据显示抗真菌药物能降低全身激素治疗的依赖性。因此，口服抗真菌药物仅在局部及全身糖皮质激素治疗失败时应用，或作为激素不耐受AFRS患者的替代治疗。

（三）生物制剂

IgE介导的针对真菌的l型超敏反应在发病中起到作用，是应用抗IgE靶向生物制剂治疗AFRS的病理生理学依据。目前已有3种靶向生物制剂（奥马珠单抗、度普利尤单抗、美泊利单抗）用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉，就AFRS发病机制而言，生物治疗可以有效降低炎性因子，避免剧烈的炎性反应，从而控制疾病进展、预防疾病复发，但应用于AFRS仍缺乏来自真实世界的高级别证据，值得进一步研究论证。